Έγκαιρη διάγνωση νεοπλασιών γυναικολογικού συστήματος
Οι διάφορες μορφές του καρκίνου του γυναικείου γεννητικού συστήματος, μαζί με τον καρκίνο του μαστού, αποτελούν επιδημιολογικά πολύ σημαντικές νοσολογικές οντότητες σε παγκόσμια κλίμακα.
Ως πρωτογενής πρόληψη του καρκίνου ορίζεται η λήψη όλων εκείνων των μέτρων που μειώνουν την έκθεση ή αναστέλλουν τις συνέπειες από την έκθεση του ατόμου σε παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί, είτε να δίνουν το έναυσμα για την έναρξη είτε να επάγουν στη συνέχεια τη διαδικασία καρκινογένεσης. Ο συσχετισμός τους με την εμφάνιση της νόσου βασίζεται, στις περισσότερες περιπτώσεις, σε επιδημιολογικές μελέτες, χωρίς να υπάρχει πάντοτε σαφώς διευκρινισμένη σχέση αιτίου-αιτιατού.
Ως δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου ορίζεται η συστηματική λήψη κατάλληλων μέτρων από τους φορείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης, τα οποία θα επιτρέψουν, είτε την πρώιμη διάγνωση αποδεδειγμένα προκαρκινικών καταστάσεων, πριν την ολοκλήρωση της διαδικασίας καρκινογένεσης, είτε τη διάγνωση του καρκίνου έγκαιρα στα αρχικά στάδια. Η δευτερογενής πρόληψη στην ιατρική βιβλιογραφία αναφέρεται και ως «προληπτικός πληθυσμιακός έλεγχος» ή «screening».
Η πρώιμη και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου, εκτός από το ότι επιτρέπει σε μεγάλο βαθμό την εφαρμογή λιγότερο επιθετικών μορφών θεραπείας, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της συνολικής φυσικής και ψυχολογικής νοσηρότητας, οδηγεί και στη μείωση της θνησιμότητας ή και ακόμη και στην πλήρη ίαση από τη νόσο.
Δευτερογενής πρόληψη
Α. Καρκίνος τραχήλου μήτρας
Ο διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί παγκοσμίως τη δεύτερη συχνότερη μορφή καρκίνου της γυναίκας. Σε ορισμένα μάλιστα μέρη του κόσμου, η συχνότητά του ξεπερνά αυτή του καρκίνου του μαστού (Αφρική νότια της Σαχάρας, Κεντρική Αμερική, Νότια-Κεντρική Ασία). Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο περίπου 500.000 γυναίκες προσβάλλονται παγκοσμίως και 275.000 πεθαίνουν από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Σήμερα η αιτιολογική συσχέτιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus- HPV) είναι αδιαμφισβήτητη. Από τους πλέον των 100 ανιχνευόμενους τύπους του ιού αυτού, οι τύποι 16,18,31,33,35,45,51,52,και 56 θεωρούνται ως τύποι υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου. Η μόλυνση από τον ιό των θηλωμάτων θεωρείται δεδομένη στη γυναίκα με την έναρξη της σεξουαλικής της δραστηριότητας, αποτελεί όμως απαραίτητη αλλά όχι από μόνη της ικανή συνθήκη για την πρόκληση της τραχηλικής καρκινογένεσης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα πολλά άτομα να μολύνονται από τον ιό, χωρίς να νοσούν, ενώ από τα άτομα που μολύνονται και εμφανίζουν ελαφρές κυτταρικές αλλοιώσεις, ελάχιστα είναι αυτά που κινδυνεύουν να νοσήσουν από ενδοεπιθηλιακό ή διηθητικό καρκίνο.
Η εξέλιξη της νεοπλασίας του τραχήλου της μήτρας είναι συνήθως βραδεία και της διηθητικής βλάβης σχεδόν πάντα προηγείται μια εξελικτική νεοπλασματική διεργασία που περιορίζεται ενδοεπιθηλιακά. Οι ενδοεπιθηλιακές αυτές αλλοιώσεις έχουν επακριβώς ταξινομηθεί και χαρακτηρίζονται ως προδιηθητικές (προκαρκινικές) βλάβες του πλακώδους, κατά κύριο λόγο, επιθηλίου του τραχήλου.
Η εξέλιξη της νεοπλασίας του τραχήλου της μήτρας είναι συνήθως βραδεία και της διηθητικής βλάβης σχεδόν πάντα προηγείται μια εξελικτική νεοπλασματική διεργασία που περιορίζεται ενδοεπιθηλιακά. Οι ενδοεπιθηλιακές αυτές αλλοιώσεις έχουν επακριβώς ταξινομηθεί και χαρακτηρίζονται ως προδιηθητικές (προκαρκινικές) βλάβες του πλακώδους, κατά κύριο λόγο, επιθηλίου του τραχήλου.
Το παλαιότερο σύστημα ταξινόμησης των ενδοεπιθηλιακών αυτών βλαβών (Cervical Intraepithelial Neoplasia –CIN) αντικαταστάθηκε τελευταία από το σύστημα Bethesda που περιλαμβάνει δύο κύριες κατηγορίες παθολογικών αλλοιώσεων:
1. Χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή βλάβη (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion - Low Grade SIL) που αντιστοιχεί στο παλαιό CIN Ι και περιλαμβάνει και την απλή HPV λοίμωξη.2. Υψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή βλάβη (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - High Grade SIL) που αντιστοιχεί στο παλαιό CIN ΙI και III με ή χωρίς HPV λοίμωξη.
60-70% των χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων θα υποστραφεί αυτόματα, χωρίς θεραπεία, ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες, σε ένα όμως ποσοστό θα παραμείνει και θα εξελιχθεί σε υψηλότερου βαθμού βλάβη.
Το ποσοστό εξέλιξης της υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής βλάβης σε διηθητικό καρκίνωμα κυμαίνεται μεταξύ 30-70% και ο μέσος χρόνος της εξέλιξης αυτής κυμαίνεται σε 8-10 χρόνια.
Το ποσοστό εξέλιξης της υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής βλάβης σε διηθητικό καρκίνωμα κυμαίνεται μεταξύ 30-70% και ο μέσος χρόνος της εξέλιξης αυτής κυμαίνεται σε 8-10 χρόνια.
Ο τράχηλος της μήτρας αποτελεί περιοχή ιδιαίτερα προσιτή στον κλινικό, κυτταρολογικό και κολποσκοπικό έλεγχο, ώστε η αναγνώριση των προκαρκινικών βλαβών και κατά συνέπεια η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου να είναι εύκολη, υπό την προϋπόθεση της ύπαρξης προληπτικού ελέγχου, της ενημέρωσης και επαγρύπνησης των γυναικών και της σωστής ιατρικής αντιμετώπισης.
Η κυτταρολογική εξέταση τραχηλικού επιχρίσματος (Pap test), η κολποσκόπηση και η βιοψία αποτελούν τις βασικές διαγνωστικές μεθόδους για την έγκαιρη διάγνωση της προκαρκινικής ενδοεπιθηλιακής βλάβης.
Παρά το γεγονός ότι το Pap test είναι μια απλή, ανώδυνη και φθηνή διαγνωστική μέθοδος με υψηλή ειδικότητα, αλλά μικρότερη ευαισθησία, το γεγονός της σημαντικής μείωσης αλλά μη εξάλειψης του διηθητικού καρκίνου ακόμα και σε χώρες με οργανωμένα προγράμματα μαζικού ελέγχου και η κατά τα τελευταία χρόνια συσχέτιση του τραχηλικού καρκίνου με τον ιό HPV, οδήγησαν στην χρήση μιας νέας εξέτασης έγκαιρης διάγνωσης, του HPV-DNA test, που προσδιορίζει την παρουσία ή μη μόλυνσης από τον ιό των κονδυλωμάτων.
Παρά το γεγονός ότι το Pap test είναι μια απλή, ανώδυνη και φθηνή διαγνωστική μέθοδος με υψηλή ειδικότητα, αλλά μικρότερη ευαισθησία, το γεγονός της σημαντικής μείωσης αλλά μη εξάλειψης του διηθητικού καρκίνου ακόμα και σε χώρες με οργανωμένα προγράμματα μαζικού ελέγχου και η κατά τα τελευταία χρόνια συσχέτιση του τραχηλικού καρκίνου με τον ιό HPV, οδήγησαν στην χρήση μιας νέας εξέτασης έγκαιρης διάγνωσης, του HPV-DNA test, που προσδιορίζει την παρουσία ή μη μόλυνσης από τον ιό των κονδυλωμάτων.
Η εξέταση αυτή θα μπορούσε να αντικαταστήσει την κλασσική κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου, ως εξέταση πρώτης γραμμής για τον πληθυσμιακό έλεγχο και επί θετικής απάντησης να ακολουθεί το Pap Test.
Ωστόσο το υψηλό κόστος διενέργειας της από εξειδικευμένο προσωπικό αποτελούν τροχοπέδη στην εφαρμογή της ως screening test, ακόμα και σε χώρες με υψηλού βαθμού παρεχόμενη υγειονομική περίθαλψη, ενώ η διαδικασία λήψης υλικού, όμοια με αυτήν της λήψης του Pap test, αποτρέπει γυναίκες με συγκεκριμένα κοινωνιολογικά χαρακτηριστικά να συμμετέχουν.
Ωστόσο το υψηλό κόστος διενέργειας της από εξειδικευμένο προσωπικό αποτελούν τροχοπέδη στην εφαρμογή της ως screening test, ακόμα και σε χώρες με υψηλού βαθμού παρεχόμενη υγειονομική περίθαλψη, ενώ η διαδικασία λήψης υλικού, όμοια με αυτήν της λήψης του Pap test, αποτρέπει γυναίκες με συγκεκριμένα κοινωνιολογικά χαρακτηριστικά να συμμετέχουν.
Έτσι μέχρι σήμερα το Pap test παραμένει, με τους περιορισμούς που ο ειδικός οφείλει να γνωρίζει, σαν μια μοναδική μέθοδος πρόληψης που μπορεί να έχει μαζική εφαρμογή και τα αποτελέσματά της να οδηγήσουν στην επιλογή των γυναικών στις οποίες απαιτείται περαιτέρω έλεγχος.
Κάθε γυναίκα υποχρεούται να έχει μια γυναικολογική εξέταση συνδυαζόμενη με Pap test ετήσια. Επί παθολογικού Pap test, ακολουθεί προσεκτικός κολποσκοπικός έλεγχος (Διαγνωστική μέθοδος χαρτογράφησης της ζώνης μετάπτωσης του εξωτραχήλου στον ενδοτράχηλο) και λαμβάνονται βιοψίες από τον βλεννογόνο του τραχήλου, ώστε τα κυτταρολογικά ευρήματα να επιβεβαιωθούν και ιστολογικά. Επί παρουσίας HPV φλεγμονής, HPV-DNA test μπορεί να καθορίσει και τον ειδικό τύπο που έχει προκαλέσει τη βλάβη.
Κάθε γυναίκα υποχρεούται να έχει μια γυναικολογική εξέταση συνδυαζόμενη με Pap test ετήσια. Επί παθολογικού Pap test, ακολουθεί προσεκτικός κολποσκοπικός έλεγχος (Διαγνωστική μέθοδος χαρτογράφησης της ζώνης μετάπτωσης του εξωτραχήλου στον ενδοτράχηλο) και λαμβάνονται βιοψίες από τον βλεννογόνο του τραχήλου, ώστε τα κυτταρολογικά ευρήματα να επιβεβαιωθούν και ιστολογικά. Επί παρουσίας HPV φλεγμονής, HPV-DNA test μπορεί να καθορίσει και τον ειδικό τύπο που έχει προκαλέσει τη βλάβη.
Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί τον μοναδικό καρκίνο στη γυναίκα που μπορεί με απλές διαγνωστικές μεθόδους να ανιχνευθεί έγκαιρα, αρκεί οι υγειονομικοί φορείς να αναλάβουν τις ευθύνες που τους αντιστοιχούν και οι γυναίκες να αντιληφθούν την σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και να συνεργασθούν.
Β. Καρκίνος Ενδομητρίου
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι ο συχνότερος γυναικολογικός καρκίνος και ο πέμπτος σε συχνότητα καρκίνου στις γυναίκες (περίπου 42.000 θάνατοι κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο). Προσβάλλει κυρίως άτομα μετεμμηνοεπαυσιακά με μέση ηλικία διάγνωσης τα 60 έτη.
Πολλοί παράγοντες έχουν βρεθεί να λειτουργούν ως προδιαθεσικοί, με διαφορετικό βαθμό σχετικού κινδύνου (Relative Risk-RR) ο καθένας. Είναι γενικά αποδεκτό πως κάθε παράγοντας που αυξάνει την έκθεση του ενδομητρίου σε μη αντιρροπούμενα οιστρογόνα λειτουργεί ως επιβαρυντικός ( διαταραχές ωορρηξίας, παχυσαρκία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, πρόωρη εμμηναρχή, καθυστερημένη εμμηνόπαυση, λήψη ταμοξιφαίνης κ.ά)
Διαγνωστικές μέθοδοι για την δευτερογενή πρόληψη του καρκίνου του ενδομητρίου, ώστε η νόσος να διαγνωσθεί σε προδιηθητικό στάδιο, δεν υπάρχουν.
Η χρήση του διακολπικού υπερηχογραφήματος, η δειγματοληψία του ενδομητρίου για κυτταρολογική εξέταση ή η μέτρηση καρκινικών δεικτών σε γυναίκες χωρίς παράγοντες κινδύνου δεν έχουν αποδώσει. Αντίθετα στην ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου η στενή παρακολούθηση με διακολπικό υπερηχογράφημα και η βιοψία (διαγνωστική απόξεση-υστεροσκόπηση) φαίνεται να είναι χρήσιμα.
Συμπερασματικά στο καρκίνωμα ενδομητρίου δεν υπάρχει αξιόπιστη, απλή διαγνωστική εξέταση έγκαιρης διάγνωσης της νόσου, που να χρησιμοποιηθεί σε επίπεδο μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου.
Συμπερασματικά στο καρκίνωμα ενδομητρίου δεν υπάρχει αξιόπιστη, απλή διαγνωστική εξέταση έγκαιρης διάγνωσης της νόσου, που να χρησιμοποιηθεί σε επίπεδο μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου.
Όμως κάθε εμμηνοπαυσιακή γυναίκα που παρακολουθείται σωστά και εμφανίζει υπερηχογραφικά πεπαχυμένο ενδομήτριο ή ασύμβατη για την ηλικία της αιμόρροια οφείλει να αντιμετωπίζεται με διαγνωστική απόξεση ενδομητρίου, ώστε εγκαίρως να διαγνωσθεί η νόσος.
Γ. Καρκίνος Ωοθηκών-Σαλπίγγων και ΠεριτοναίουΟ καρκίνος των σαλπίγγων και του περιτοναίου παρουσιάζουν παρόμοια με των ωοθηκών βιολογική συμπεριφορά, κλινική συμπτωματολογία, σημειολογία, πορεία και πρόγνωση και κατά συνέπεια αντιμετωπίζονται κατά τον ίδιο με τον καρκίνο των ωοθηκών τρόπο.
Ως προς την πρωτογενή και τη δευτερογενή πρόληψη του, ο καρκίνος των ωοθηκών αποτελεί το πιο δυσεπίλυτο πρόβλημα σε σύγκριση με όλες τις άλλες μορφές καρκίνου του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Σημαντικό πρόβλημα αποτελεί ο καθορισμός του πληθυσμού στόχου, γνωστού όντος ότι το 90% των ωοθηκικών καρκίνων εμφανίζεται σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση.
Τρείς μέθοδοι έχουν γενικά προταθεί στην κατεύθυνση αυτή : η αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, ο προσδιορισμός νεοπλασματικών δεικτών στο αίμα ( με επικρατέστερους τους CA-125, CA 72-4, M-CSF,και TAG-72,4) και το υπερηχογράφημα. Η διαγνωστική αξία του υπερηχογραφήματος τελευταία με τη χρήση τρισδιάστατης υπερηχογραφίας, έγχρωμου και Power Doppler έχει βελτιωθεί.
Εάν οι τρείς παραπάνω αναφερόμενες μέθοδοι συνδυασθούν και αξιολογηθούν σωστά, μπορούν να βοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου αυτού, χωρίς όμως να μπορούν να λύσουν το πρόβλημα απόλυτα.
Δ. Καρκίνος αιδοίου Ο καρκίνος του αιδοίου είναι νόσος του έξω γεννητικού συστήματος και συνεπώς μακροσκοπικά ορατή. Προσβάλλει συνήθως γυναίκες προχωρημένης ηλικίας (μέση ηλικία 68 έτη) και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση τοπικά στα χείλη του αιδοίου ή την κλειτορίδα εξωφυτικής ή ελκωτικής βλάβης, με χαρακτηριστικό σύμπτωμα τον κνησμό.
Η απλή ετήσια γυναικολογική εξέταση είναι σε θέση να διασφαλίσει την έγκαιρη διάγνωση της νόσου.
.
Μαιευτήρας –Γυναικολόγος με εξειδίκευση στη Γυναικολογική Ογκολογία
Δ/ντής Τμήματος Γυναικολογικής Ογκολογίας Μαιευτηρίου ΛΗΤΩ
Δ/ντής Τμήματος Γυναικολογικής Ογκολογίας Μαιευτηρίου ΛΗΤΩ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου