Τετάρτη, 20 Οκτωβρίου 2010

Βασική Υποστήριξη της Ζωής (BLS, ΚΑΡΠΑ)

Η γνώση βασικών αρχών παροχής αναζωογόνησης σε παιδιά στην περίπτωση ανακοπής έχει καταστεί πλέον στο δυτικό κόσμο,  μέρος της διαδικασίας της βασικής εκπαίδευσης. Η αναγνώριση των κλινικών σημείων ανακοπής και η παροχή βοήθειας εγκαίρως βελτιώνει τις πιθανότητες του βαρέως πάσχοντος μικρού ασθενούς να φτάσει σε κέντρο όπου μπορεί να παρασχεθεί εξειδικευμένη βοήθεια και κατ’ επέκταση μειώνει τις όψιμες επιπλοκές. Εφαρμόζοντας τις βασικές τεχνικές που περιγράφονται παρακάτω, ένας μη ειδικός, πολίτης/διασώστης, μπορεί να υποστηρίξει τις ζωτικές αναπνευστικές και κυκλοφορικές λειτουργίες ενός παιδιού σε ανακοπή χωρίς να διαθέτει ειδικό εξοπλισμό.


Ξεκινώντας θα πρέπει να γίνει κατανοητό πως το παιδί δεν είναι ένας μικρός ενήλικας και δε θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως τέτοιος. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη φυσιολογία του παιδιού καθώς κατ’ επέκταση και στα αίτια που προκαλούν ανακοπή στους μικρούς ασθενείς ώστε να κρίνεται αναγκαία η διαμόρφωση ειδικών πρωτοκόλλων ΚΑΡΠΑ προσαρμοσμένων στην βρεφική και παιδική ηλικία.
 Η ανάλυση της διαφορετικής φυσιολογίας και παθοφυσιολογίας ξεπερνά τους στόχους αυτού του κειμένου. Ωστόσο δύο βασικές αρχές χρήσιμες για την κατανόηση των τεχνικών που θα περιγραφούν είναι οι εξής: πρώτον, τα παιδιά αδρά διαχωρίζονται σε βρέφη (κάτω του έτους) και παιδιά (από ενός έτους έως την εφηβεία). Ο διασώστης παρέχει βοήθεια βάσει της εκτίμησης του όσον αφορά την ηλικία του ασθενούς. Εάν μοιάζει με παιδί, αντιμετωπίζεται ως παιδί. Δεύτερον, η καρδιακή ανακοπή σε βρέφη και παιδιά σπάνια οφείλεται σε πρωτογενή καρδιακή νόσο. Αντιθέτως στις περισσότερες περιπτώσεις είναι το αποτέλεσμα υποξίας λόγω ανεπάρκειας του αναπνευστικού (περιγεννητική ασφυξία, εισρόφηση ξένου σώματος, βρογχιολίτιδα, άσθμα κτλ).

Μέθοδος προσέγγισης SAFE (Ασφαλής Προσέγγιση)
Πολύ σημαντικός παράγοντας στη καλύτερη δυνατή έκβαση προσπάθειας ΚΑΡΠΑ είναι η παρουσία επιπλέον βοήθειας, πολύ δε περισσότερο, η παροχή εξειδικευμένης βοήθειας στο συντομότερο δυνατό χρόνο. Συνεπώς καλούμε αμέσως σε βοήθεια. Εάν οι διασώστες είναι άνω του ενός, κάποιος καλεί το ΕΚΑΒ και οι λοιποί παρέχουν ΚΑΡΠΑ. Σε κάθε περίπτωση, αλλά πολύ περισσότερο σε άγνωστο περιβάλλον, ο διασώστης θα πρέπει να προσεγγίσει το θύμα με ασφάλεια ώστε να μη γίνει και ο ίδιος θύμα και ακολούθως να απομακρύνει τον ασθενή από συνθήκες που ενέχουν άμεσο κίνδυνο. Ακολούθως ακουμπώντας το ένα χέρι στο μέτωπο του παιδιού ώστε να διατηρηθεί σταθερή η Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (ΑΜΣΣ), εφαρμόζουμε απτικό ερέθισμα στα άκρα και ταυτόχρονα μιλάμε στον μικρό ασθενή (είσαι καλά;). Ακόμα και τα βρέφη ανταποκρίνονται στο φωνητικό ερέθισμα κι ας μην καταλαβαίνουν.
Συνοπτικά:
Shout for Help (φωνάζουμε βοήθεια)
Approach with care (προσεγγίζουμε το θύμα με προσοχή)
Free from danger (απομακρύνουμε το θύμα από άμεσο κίνδυνο)
Evaluate ABC

Εφόσον δεν υπάρχει καμία ανταπόκριση στο φωνητικό και απτικό ερέθισμα η εκτίμηση και αντιμετώπιση στηρίζεται στο Α (Airway= Αεραγωγός), Β (Breathing=Αναπνοή), C (Circulation=Κυκλοφορικό).

Αεραγωγός
Η απόφραξη του αεραγωγού, συνηθέστερα από την γλώσσα που έχει πέσει προς τα πίσω (η γλώσσα δε «γυρίζει», απλά πέφτει προς τα πίσω), ενδέχεται να είναι το πρωτογενές πρόβλημα έτσι ώστε η ανάταξή της να οδηγήσει σε πλήρη ανάνηψη. Η διάνοιξη του αεραγωγού επιτυγχάνεται όταν ο διασώστης βάλει το ένα χέρι στο μέτωπο του παιδιού και το σπρώξει προς τα πίσω ενώ ταυτόχρονα ανυψώνει την κάτω γνάθο με τα δύο δάκτυλα του άλλου χεριού προσέχοντας να εφαρμόζει δύναμη στο οστέινο τμήμα κι όχι στα μαλακά μόρια. Έτσι επιτυγχάνεται έκταση (κι όχι υπερέκταση) της κεφαλής («θέση όσφρησης λουλουδιού» λέγεται) που παρασύρει την γλώσσα προς τα εμπρός, απελευθερώνοντας τον αεραγωγό. Στην περίπτωση τραυματισμού, οπότε μπαίνει υποψία κάκωσης της ΑΜΣΣ και προκειμένου να την προστατέψουμε, ενδείκνυται ο χειρισμός της ανάσπασης της κάτω γνάθου. Αυτό επιτυγχάνεται όταν ενώ διατηρούμε την ουδέτερη θέση της κεφαλής, τοποθετούμε 2-3 δάκτυλα κάτω από τις 2 γωνίες της κάτω γνάθου και ανασηκώσουμε την γνάθο προς τα εμπρός (σαν να ανοίγουμε ένα συρτάρι). Ο χειρισμός αυτός προφανώς δεν έχει λόγο αλλά και δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε άτομο που διατηρεί μυϊκό τόνο, δηλαδή έχει τις αισθήσεις του. Μετά τον όποιο χειρισμό διάνοιξης του αεραγωγού ελέγχουμε εάν μέσα στο στόμα υπάρχει ξένο σώμα που μπορούμε να απομακρύνουμε υπό άμεση όραση. Τυφλές σαρωτικές κινήσεις απαγορεύονται.
Ακολούθως πλησιάζουμε το αυτί μας πολύ κοντά στο στόμα του παιδιού και για 10 δευτερόλεπτα (μετράμε ώς το 10) προσπαθούμε να ΔΟΥΜΕ τον θώρακα να εκπτύσεται, και να ΑΙΣΘΑΝΘΟΥΜΕ ή να ΑΚΟΥΣΟΥΜΕ εκπνεόμενο αέρα. Εάν δεν ΒΛΕΠΟΥΜΕ, ΑΚΟΥΜΕ ή ΑΙΣΘΑΝΟΜΑΣΤΕ τότε προχωρούμε στο επόμενο βήμα.

Αναπνοή
Το επόμενο βήμα είναι το λεγόμενο «φιλί της ζωής», να εμφυσήσουμε δηλαδή αέρα στους πνεύμονες του παιδιού. Διατηρώντας πάντα την θέση διάνοιξης αεραγωγού και αφού έχουμε πάρει μια βαθιά αναπνοή, σφραγίζουμε τα χείλη μας γύρω από το στόμα του παιδιού κλείνοντας ταυτόχρονα τη μύτη και εμφυσούμε αργά (1-1,5 δευτερόλεπτα) αέρα. Εαν πρόκειται για βρέφος και εφόσον το δικό μας μέγεθος το επιτρέπει, σφραγίζουμε μαζί με το στόμα και τη μύτη του μωρού. Οι αρχικές εμφυσήσεις είναι 5. Είτε θεωρείτε ότι ήταν επιτυχής είτε όχι δεν θα πρέπει να είναι περισσότερες από 5. Κατά τη διάρκεια της εμφύσησης παρατηρούμε εάν ο θώρακας ανυψώνεται. Εάν όχι, το πιθανότερο είναι πως έχουμε κακή θέση διάνοιξης του αεραγωγού οπότε επαναπροσαρμόζουμε τη θέση της κεφαλής ώστε να αυξηθεί η έκτασή της. Μεταξύ των εμφυσήσεων ο διασώστης θα πρέπει να απομακρύνεται ελαφρώς και να παίρνει βαθιές αναπνοές.

Κυκλοφορικό
Ακολούθως η προσοχή στρέφεται στο κυκλοφορικό. Ανεπάρκεια του κυκλοφορικού θεωρούμε πως υφίσταται εάν 1) κατά τη διάρκεια του προηγούμενου βήματος δεν παρατηρήθηκε καμία κινητικότητα, βήχας ή αναπνοή 2) έλλειψη κεντρικού σφυγμού. Ο κεντρικός σφυγμός στα μεγαλύτερα παιδιά όπως και στους ενήλικες ελέγχεται εύκολα με ψηλάφιση της καρωτιδικής αρτηρίας, στην αύλακα επί τα έξω του «μήλου του Αδάμ». Στα βρέφη είναι ευκολότερη η ψηλάφιση είτε της βραγχιονίου αρτηρίας στην εσωτερική πλευρά της βραγχιονίου αύλακας είτε της μηριαίας αρτηρίας στην βουβωνική χώρα. Εφόσον διαπιστωθεί ανεπάρκεια κυκλοφορικού προχωρούμε σε καρδιακές συμπιέσεις. Οι συμπιέσεις γίνονται αδρά στο κάτω τριτημόριο του στέρνου είτε χρησιμοποιώντας το δείκτη και το μέσο δάκτυλο εάν πρόκειται για μωρό ή την «μπάλα» της παλάμης εάν πρόκειται για μεγαλύτερο παιδί. Τα μεν δάκτυλα τα τοποθετούμε κάθετα στο στέρνο, τη δε «μπάλα» του χεριού έτσι ώστε τα δάκτυλα να είναι σε έκταση και να μην ακουμπούν στον θώρακα και όλο το άνω άκρο μας να είναι τεντωμένο και κάθετα τοποθετημένο στο στέρνο. Στόχος είναι οι συμπιέσεις να γίνονται  με το βάρος του σώματός μας. Το βάθος της συμπίεσης είναι περίπου αντίστοιχο στο 1/3 της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του θώρακα του παιδιού, ο δε ρυθμός 100 συμπιέσεις το λεπτό.
Ξεκινώντας λοιπόν κάνουμε 30 συμπιέσεις με ρυθμό 100/λεπτό. Αμέσως μετά γυρίζουμε στην αναπνοή και δίνουμε 2 εμφυσήσεις, μετά ξανά 30 συμπιέσεις κοκ. Θα πρέπει να επισημανθεί πως η εναλλαγή μεταξύ εμφυσήσεων και συμπιέσεων θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο γρήγορη. Το ιδανικό βέβαια θα ήταν να υπάρχουν 2 διασώστες, ένας για τις εμφυσήσεις και ένας για τις συμπιέσεις. Κατά τη διάρκεια των συμπιέσεων καλό θα ήταν το ελεύθερο χέρι να παραμένει στο μέτωπο του παιδιού διατηρώντας κατά το δυνατόν τη θέση απελευθέρωσης του αεραγωγού κι αυτό προκειμένου να εξασφαλισθεί η ταχύτητα εναλλαγής. Μόλις συμπληρώσουμε 4 τέτοιους κύκλους 30:2, περίπου 1 λεπτό δηλαδή, εάν δεν έχει εμφανισθεί βοήθεια θα πρέπει να διακόψουμε την προσπάθειά μας και να αναζητήσουμε εκ νέου βοήθεια, αυτή τη φορά καλώντας το ΕΚΑΒ. Στην επικοινωνία μας θα πρέπει να είμαστε σαφείς και σύντομοι ως προς την ταυτότητα μας, την ακριβή θέση μας και κυρίως δεν θα πρέπει να κλείσουμε το τηλέφωνο εάν δεν το κλείσουν από το ΕΚΑΒ πρώτα. Αφού ολοκληρώσουμε την επικοινωνία μας γυρνάμε ξανά στο παιδί και συνεχίζουμε τους κύκλους 30:2.
Κλείνοντας θα πρέπει να επισημανθεί πως η διαδικασία της ΚΑΡΠΑ είναι κάτι που δημιουργεί σημαντικό stress ακόμα και σε επαγγελματίες υγείας. Η αυτοματοποίηση λοιπόν των κινήσεων και η εξοικείωση με τον αλγόριθμο της είναι εξαιρετικά σημαντικές προκειμένου σε τέτοιες συνθήκες να μην διστάσουμε να εφαρμόσουμε ΚΑΡΠΑ και να είμαστε όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματικοί.


Γεώργιος Π. Σπυρίδης
Χειρουργός Παίδων
Επικουρικός Επιμελητής στην Α’ Χειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων
«Π. Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ»
gspyridis@hotmail.com

Δείτε περισσότερα άρθρα στην ιστοσελίδα μας babyzone.gr

Δεν υπάρχουν σχόλια: